CPPT Dokter · Rawat Jalan

RS Harmony — Poli Penyakit Dalam

Antrian A-016 · Kontrol · 29/05/2026 · 3 menunggu
Draft tersimpan otomatis · 08:43
RA
dr. Rani, Sp.PD
SIP aktif ✓
ALERGI: Penisilin (urtikaria, sedang) · Seafood (gatal, ringan) tampil permanen selama dokumentasi · sumber: skrining perawat
Ny. Sulastri
55 th · Perempuan · RM 00230901
BPJSKontrol ke-4Gol. O+

Masalah aktif

Hipertensi esensial I10
Hiperurisemia / gout M10.9
Dislipidemia E78.5

Obat aktif

Amlodipin 10 mg · 1×1
Atorvastatin 20 mg · 1×1 malam
Allopurinol 100 mg · 1×1

Vital (skrining perawat)

Tek. darah
158/96
Nadi
82
Suhu
36.5°
SpO₂
99%
BB / TB
62/155
IMT
25.8

TD di atas target — perhatikan.

Riwayat kunjungan (CPPT)

Kontrol jantung · dr. Hartono Sp.JP
01/03/2026 · Poli Jantung · TD 150/92
Rawat inap · CAP (LOS 4h)
18–22/02/2026 · R. Inap Peny. Dalam
IGD · sesak → admit
17/02/2026 · ESI 3

Timeline hari ini

dr. Rani Dokter Draft
08:43 · SOAP konsultasi
S: kontrol, nyeri sendi · A: I10, M10.9 · P: optimasi obat
Ns. Ratna Perawat Signed
08:15 · Skrining & TTV
TD 158/96 · skrining lengkap · siap dokter
Apt. Dewi Apoteker Signed
kemarin · Edukasi obat
Rekonsiliasi: allopurinol & atorvastatin lanjut

S Subjektif — anamnesis

O Objektif — pemeriksaan fisik

Vital sign otomatis terisi dari skrining perawat. Tandai status tiap sistem — hijau = normal, kuning = ada temuan:
Keadaan umum
Kepala/leher
Toraks/jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas
Tool skor — Skor risiko KV (Framingham)16% (sedang)

A Asesmen — diagnosis

PRIMERHipertensi esensial (tidak terkontrol)I10
SEKUNDERGout, tidak dispesifikasiM10.9

P Plan — tata laksana & edukasi

AI Clinical Assist

Saran AI bersifat membantu — keputusan & verifikasi tetap pada dokter.

Resep 2

Amlodipin 10 mg + Valsartan 80 mg1×1 pagi · 30 tab
Allopurinol 100 mg1×1 · 30 tab · lanjut

Order penunjang 2

Fungsi ginjal (ureum/kreatinin)rutin
Asam uratrutin
duplikat?

Rujukan & surat

Dari CPPT ini
Resep #RX/2026/00128Aktif
Lab Order #LAB/2026/00045Pending
Syarat finalisasi
Minimal 1 diagnosis (ICD)
SOAP terisi (S/O/A/P)
Tidak ada alert alergi belum terselesaikan
SIP dokter aktif
SatuSehat Billing e-Resep → farmasi Order → LIS

Setelah TTD, catatan terkunci — koreksi hanya via addendum.

SL
Riwayat Klinis Lengkap — Ny. Sulastri
55 th · RM 00230901 · Hipertensi, Gout, Dislipidemia · ⚠ Alergi: Penisilin, Seafood
Body map — pemeriksaan fisik terlokalisasi
Ketuk gambar untuk menaruh penanda. Kanan/kiri = sisi pasien.